Всеки дентален лекар, занимаващ се с орална хирургия знае какво голямо предизвикателство може да бъде понякога екстракцията на третите молари. И въпреки, че пациентите често подценяват сложността на процедурата, те трябва да бъдат уведомявани за същността  и възможните съпътстващи я усложнения.

В този текст ви представяме една изключително рядка компликация, докладвана от доц. Джулия Помпура и екипа й от факултета по медицина и дентална медицина към университета Мак Джил, Монреал, Канада.

Доц.  Джулия Помпура и съавтори докладват случай на 27 годишна пациентка, постъпила по спешност в Монреалската многопрофилна болница 5 часа след екстракция на горен ляв трети молар. Жената е съобщила за субективно усещане за болка над лявото си око и замъглено, двойно виждане едностранно. Оплакванията последвали веднага след екстракцията и прогресирали значително през следващите няколко часа.

От клиничния преглед били установени: подуване на лявата лицева половина, периорбитални екхимози вляво, както и субконюнктивална хеморагия с проптоза на левия булб. Зениците били еднакви и реагирали на светлинно дразнене, със запазена акомодация. Останалите структури на главата и шията били без отклонения.

Пациентката 5 часа след екстракция на горен ляв трети молар. Клинично се установява лицева асиметрия, дължаща се на оток в ляво, периорбитално, намалена зрителна острота, екзофталм, субконюнктивална хеморагия и птоза на левия клепач.

Пациентката е консултирана спешно със специалисти по очни болести, които установили повишено очно налягане (23mm/Hg) и 29mm проптоза на левия булб.

Проведено е и спешно компютър – томографско изследване. От КАТ се установил изразен подкожен емфизем, включващ лявата масетериална зона и достигащ до ляво око. Визуализирал се и хематом с размери 1.3 см х 1.3 см. разположен над горната орбитална фисура.

Аксиалните и сагитални срезове на скенера показват 1.3 х 1.3 см хематом вляво, ретробулбарно.

След окончателното поставяне на диагнозата „Ретробулбарен хематом“ , пациентката е оперирана по спешност, като под обща анестезия е извършена кантотомия, кантолиза и евакуация на хематома. 

Латерална кантотомия и долна кантолиза.  С ножица на Стефан се прави инцизия на латералния очен кант. Разрезът започва от вътрешната страна на канта и стига на около 1 см от латералния костен ръб на орбитата. Долния клепач се екартира внимателно, за да се открие долната част на латералното сухожилие на канта (сухожилието  му).След това предно – долния му край се прерязва с ножицата.

Веднага след възстановяване на съзнанието, пациентката съобщава за намаляване на локалната болка и чувството за компресия. Един ден по-късно се установява значително подобрение на  замъгленото зрение и диплопията, като след два дни зрението било напълно възстановено.

Към днешна дата в литературата се откриват само още два доклада на случаи на ретробулбарен хематом след зъбна екстракция.

Ретробулбарната хеморагия и последващото образуване на хематом са редки усложнения, които най-често възникват след лицева травма, оперативно възстановяване на фрактури на лицеви кости, както и операции на орбитата, фронталната зона, околоносните синуси и козметични операции. 

В орбитата се помества очния булб, заобиколен от множество съдове, нерви, мускули, мастна и съединителна тъкан, разположени между костни стени. Поради тази анатомична структура орбитата е неразтеглива, плътно изпълнена от разполагащите се в нея структури и всеки обемозаемащ процес оказва директна компресия върху булба и останалите орбитални структури. Продължителната компресия води до тяхната увреда, поради което ретробулбарния хематом е спешно състояние, изискващо бързо поставяне на точна диагноза и спешно хирургично (кантотомия и кантолиза)  и/или медикаментозно лечение.

Според  научни доклади при остро възникнала компресия и исхемия на нервус офталмикус , в рамките на 90 до 120  минути възниква необратимо увреждане резултиращо в загуба на зрителната сетивност на засегнатото око.

Механизмът, по който възниква ретробулбарния хематом след екстракция на трети молар не е напълно ясен, но вероятно се касае за травма от екстракцията, съпроводена с кървене от Артерия алвеоларис постериор супериор, или от плексус птеригоидеус . Кървенето обхваща последователно птеригомандибуларното и инфратемпорално пространство, фоса птеригопалатина и през фисура орбиталис инфериор достига до орбитата.

Предвид КАТ данните при представения случай вероятно се касае именно за този път на образуване на хематома.

След бързата диагноза и оперативно лечение, в деня на изписване пациентката е с напълно възстановено зрение и очна подвижност, без необходимост от допълнителни лечебни и/или козметично – хирургични манипулации.

Източник:www.oralhealthgroup.com