Автор: Д-р Рада Казакова, д.м.

Медицински университет – Пловдив, Факултет по дентална Медицина, Катедра Протетична дентална медицина

Преди да се направи опит за какъвто и да е вид ретракция е важно да се оцени пародонталното здраве на зъба или зъбите, които са включени. Трябва да има налични здрави, стегнати, некървящи тъкани, така че да има оптимална интрасулкусна среда. Възпалената гингива кърви при сондиране, което прави предизвикателството да се снеме отпечатък с оптимална точност по-голямо, особено ако се използва хидрофобен отпечатъчен материал. (1, 2)

Първата стъпка е да се оцени периодонциума визуално. Трябва да се изследват цвета, контура, консистенцията, позицията и повърхностната текстура, за да се определи дали гингивата е здрава. Гингивалният индекс е ценно средство при отчитане състоянието на тъканта. Изследвания откриват повишен гингивален индекс в сулкуси, ретрахирани с корди, предполагащо травма на пародонта. Всички техники на отместване на тъканта причиняват травма на гингивалните тъкани – механична или химична, която предизвиква възпалителен отговор. Автори на in vitro изследвания откриват, че ретракционни корди, комбинирани със средства за химична ретракция, са цитотоксични за гингивалните фибробласти, но тези увреждания са ограничени и обратими. (3, 5)

Леката травма обикновено не причинява дълготрайни ефекти, ако гингивата е здрава преди третирането, докато наличието на пародонтално възпаление води до прекомерни отговори и към най-леките наранявания на тъканта.

Втората стъпка е клиничното изследване на пародонта. Отчитат се основни клинични параметри – ДДС, РГ, НЕП, BoP. Подготовката на зъби, при които се изисква  отместване на гингивата, обикновено са с препарационна граница на около 0.5 до 1.0 mm субгингивално и в идеалния случай – в границите на сулкуса. Необходимо е да се направи опит да се контролира апикалната граница на манипулирането на гингивата, за да се избегне позиционирането на препарационната граница апикално на нивото на епителното прикрепване. Следователно трябва да се направят и запишат внимателни измервания на дълбочината на джоба с пародонтална сонда, за да се изчисли колко дълбоко трябва да се позиционира препарационната граница и каква е степента на нужната ретракция, за да се поддържа хармонията на периодонциума. Субгингивалните препарационни граници обикновено водят по-скоро до негативни естетични промени в гингивата, отколкото до ускорена загуба на кост. (4, 6, 7, 8)

Третата стъпка за оценка на пародонталния статус на зъбите трябва да включва изследване на периапикалните тъкани с помощта на рентгенографии – апикални или в захапка (bitewing), за да се определи височината на гребена на алвеоларната кост и да се изключи патология като хоризонтална или вертикална резорбция. При нужда от по-прецизна оценка, може да се назначи и CT. (9)

Когато се избира ретракционна техника, е важно също да се определи вида тъкан, която се манипулира. Пародонталните биотипове са описани първо от Ochsenbein и Ross през 1969 г. (10) Съществуват два биотипа – дебелият и плосък биотип и тънкият и фестониран биотип. Това са термини, които се използват, за да опишат дебелината на тъканта и количеството на фестониране на маргиналната гингива при различните индивиди.

Дебелият и плосък биотип има минимално до умерено разстояние между позицията на средата на вестибуларния гребен на костта и височината на интерпроксималната папила (половината или по-малко от инцизиво-цервикалния размер на короната). В тези случаи гингивата е по-дебела и по-фиброзна. Налице е по-голяма ДДС и гингивалният ръб е разположен обикновено върху емайл. Разстоянието между ЕЦГ и гребена на костта е около 2 mm, освен това подлежащата кост е с ограничено фестониране и обикновено отсъстват костни дехисцценции или фенестрации.

Тънкият фестониран биотип се характеризира с тънка, деликатна гингива, ограничено количество прикрепена гингива, чието състояние често е компроментирано. ДДС е малка (до 2 mm) и гингивалният ръб най-често се намира на нивото на ЕЦГ или върху кореновата повърхност с наличие на РГ. Този биотип се характеризира увеличено разстояние (около 4 mm или повече) между ЕЦГ и костта. Подлежащата кост е фестонирана, с наличие на костни дехисценции и/или фенестрации. Една от особеностите на тънкия биотип е, че има значителна разлика между разположението на средната вестибуларна част на гингивалния гребен и височината на интерпроксималната папила (измерение, което може да отговаря на повече от половината на инцизиво-цервикалната височина). За тънките биотипове е характерен т. нар. остър „гингивален ъгъл“, който е формиран от линии, свързващи най-апикалната част на вестибуларната гингива и най-коронарната височина на папилите. При тънкия биотип може да има наличие на ГР дори при липса на каквито и да било протетични възстановявания. По-трудно е да се получи интердентална папила, която изпълва пространствата както около зъбите, така и около импланти.

Клинично изследване на Olsson и кол. през 1993 г. оценява фотографски пародонталните характеристика на 113 индивида с различни вариации на централни резци. Установява се, че при хора с триъгълна (скосена) форма на горните централни резци има наличие на ГР по вестибуларните повърхности. Доказва се също, че различните форми на горночелюстните централни резци могат да се използват, за да се отдиференцират различните биотипове. (11, 12)

При друго проучване относно връзката между формата и характеристиките на гингивата Olsson и Lindhe през 1991 г. изследват 108 подрастващи на възраст между 16 и 19 години с липса на пародонтално заболяване. Установява се, че триъгълните (скосените) форми на короните са с по-голяма височина на папилата и по-остър гингивален ъгъл (75º-78º) в сравнение с квадратните зъби (87º-97º). Квадратните форми на горните централни резци се характеризират със значително по-широки зони на кератинизирана гингива и значително по-големи ДДС. Въпреки това авторите не откриват значителна разлика между дебелината на свободната гингива и конвексността на цервикалната част на короната. При наличие на компроментирана орална среда, поради наличието на тънък фестониран биотип, е особено важно да се оптимизира оралната хигиена преди започването на протетичните процедури. (13, 14, 15, 16)

Библиография:

1. Кисов, Хр. Изпиляване на зъбите за керамични и металокерамични коронки. Индекс, София, 2000.

2. Кисов, Хр. Отпечатъчни материали и отпечатъчни методи в неподвижното зъбопротезиране. Индекс, София, 1998.

3. Azzi, R, TF Tsao, FA Carranza, et al. Comparative study of gingival retraction methods. J Prosthet Dent, 1983, 50:561–5.

4. Claffey, N, D. Shanley. Relationship of gingival thickness and bleeding to loss of probing attachment in shallow sites following nonsurgical periodontal therapy. J Clin Periodontol, 1986,13:654–7.

5. De Gennaro, GG, HM Landesman, JE Calhoun, et al. A comparison of gingival inflammation related to retraction cords. J Prosthet Dent 1982;47:384–9.

6. DeVitre, R, RB Galburt, WJ Maness. Biometric comparison of bur and electrosurgical retraction methods. J Prosthet Dent, 1985, 53:179–82. 

7. Harrison, JD. Effect of retraction materials on the gingival sulcus epithelium. J Prosthet Dent, 1961, 11:514–21.

8. Knoernschild, KL, SD Campbell. Periodontal tissue responses after insertion of artificial crowns and fixed partial dentures. J Prosthet Dent, 2000 84:492–8.

9. Löe, H, J. Silness. Tissue reactions to string packs used in fixed restorations. J Prosthet Dent, 1963, 13:318–23.

10. Ochsenbein, C., S. Ross. A reevaluation of osseous surgery. Dent Clin North Am, 1969, 13:87–102.

11. Olsson, M., J. Lindhe, CP Marinello. On the relationship between crown form and clinical features of the gingiva in adolescents. J Clin Periodontol, 1993, 20:570–7.

12. Olsson, M., J. Lindhe. Periodontal characteristics in individuals with varying form of the upper central incisors. J Clin Periodontol, 1991,18:78–82.

13. Ruel, J., PJ Schuessler, K. Malament, et al. Effect of retraction procedures on the periodontium in humans. J Prosthet Dent, 1980, 44:508–15.

14. Sorensen, JA, FM Doherty, MG Newman, et al. Gingival enhancement in fixed prosthodontics: Part I. Clinical findings. J Prosthet Dent, 1991, 65:100–7.

15. Wilson, RD, G. Maynard. Intracrevicular restorative dentistry. Int J Periodontics Restorative Dent, 1981, 1:34–49.

16. Xhonga, FA. Gingival retraction techniques and their healing effect on the gingiva. J Prosthet Dent, 1971, 26:640–8.